AÇÃO E MECANISMO

Combinação de um [ANALGÉSICO] [ANTIPIRÉTICO] e um [MUCOLÍTICO].
Por um lado, o paracetamol exerce efeitos analgésicos e antipiréticos, provavelmente devido à inibição da síntese central de prostaglandinas. Por outro lado, a acetilcisteína, um derivado N-acetilado do aminoácido natural cisteína, reduz a viscosidade das secreções brônquicas, favorecendo sua eliminação.

INDICAÇÕES

- Alívio sintomático de [RESPIRIADO COMUM] e [GRIPE] que ocorrem com ou sem febre, dor leve ou moderada e secreções mucosas espessas.

POSOLOGIA

DOSAGEM:
- Adultos e crianças > 12 anos, via oral: 1 comprimido efervescente / 8-12 h. Dose máxima: 3 comprimidos/dia (600 mg de acetilcisteína).
- Crianças < 12 anos: seu uso não é recomendado devido às doses.
Duração do tratamento: Se a febre, se presente, persistir após 3 dias, outros sintomas piorarem ou persistirem após 5 dias, ou outros sintomas aparecerem, a situação clínica deve ser avaliada.

REGRAS PARA ADMINISTRAÇÃO CORRETA

Dissolva o comprimido efervescente em um copo de água. Não coma até que o borbulhamento tenha parado completamente.
Recomenda-se beber bastante líquido durante o dia.

CONTRAINDICAÇÕES

- [ALERGIA AO PARACETAMOL].
- Hipersensibilidade à acetilcisteína e outros compostos relacionados à cisteína.
- [HEPATOPATIA] (com ou sem insuficiência hepática), [HEPATITE] viral. Aumento do risco de hepatotoxicidade.

PRECAUÇÕES

- [ALCOOLISMO CRÔNICO]: O consumo crônico de bebidas alcoólicas (mais de 3-4 bebidas alcoólicas/dia) pode aumentar a toxicidade hepática do paracetamol. Alcoólatras crônicos devem evitar tratamentos prolongados ou doses excessivas de paracetamol (não devem ser administrados mais de 2 g/dia).
- [ANEMIA]: Devido à presença de paracetamol, é possível o aparecimento de distúrbios sanguíneos (trombocitopenia, leucopenia, agranulocitose, anemia hemolítica, etc.). Recomenda-se cautela para evitar tratamentos prolongados. Nesses pacientes, existe o risco de que a cianose não se manifeste, apesar das concentrações elevadas de metemoglobina.
- Distúrbios cardíacos ou pulmonares. Tratamentos prolongados serão evitados.
- Grave [FALHA RENAL] com depuração de creatinina < 10 ml/min, o intervalo entre duas doses será de pelo menos 8 h. Em pacientes com insuficiência renal grave ou moderada, pode haver acúmulo de derivados conjugados de paracetamol. Tratamentos prolongados com altas doses aumentam o risco de toxicidade renal.
- [ASMA]: Reações broncoespásticas foram observadas em alguns pacientes asmáticos com [ALERGIA A SALICILATOS] que ingeriram paracetamol. Embora a incidência de reação cruzada seja baixa (menos de 5%), o monitoramento clínico é recomendado nesses pacientes.
Por outro lado, por conter acetilcisteína, em pacientes asmáticos com grave [INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA], naqueles com doenças que cursam com [ESPASMO BRONQUIAL] ou com capacidade inadequada de tossir, o aumento da fluidez das secreções pode levar a obstrução das vias aéreas se a expectoração não for adequada. Portanto, precauções extremas são recomendadas.
- [ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE GLUCOSE 6 FOSFATO DESIDROGENASE]: Casos de hemólise foram observados em pacientes que receberam paracetamol.
- [PEPTICA ÚLCERA]: A acetilcisteína, ao perturbar a barreira da mucosa digestiva, pode aumentar o risco de hemorragia gástrica nestes doentes. Recomenda-se precauções extremas.
- Deficiência hereditária de glutationa: a acetilcisteína pode reduzir a produção de eritrócitos aumentando os níveis de glutationa.
- No início do tratamento, a fluidização e mobilização das secreções podem obstruir parcialmente os brônquios, o que será atenuado ao longo do tratamento.
- A eventual presença de odor sulfuroso não indica alteração da preparação, mas é típico da acetilcisteína.
- Uma avaliação clínica deve ser realizada se: quando a febre existe, ela persiste após 3 dias, ou quando os outros sintomas pioram ou persistem após 5 dias, ou se outros sintomas aparecem.

PRECAUÇÕES RELACIONADAS AOS EXCIPIENTES

- Este medicamento contém aspartame como excipiente, pelo que deve ser tido em consideração por pessoas afetadas por [FENILCETONÚRIA]. 100 mg de aspartame correspondem a 56,13 mg de fenilalanina.

PRECAUÇÕES RELACIONADAS AOS EXCIPIENTES

- Este medicamento contém sais de sódio. Para saber o teor exato de sódio, recomenda-se revisar a composição. Formas farmacêuticas orais e parenterais com quantidades de sódio superiores a 1 mmol (23 mg)/dose máxima diária devem ser usadas com cautela em pacientes com [INSUCÊNCIA RENAL] ou em dietas com baixo teor de sódio.

PRECAUÇÕES RELACIONADAS AOS EXCIPIENTES

- Este medicamento contém sorbitol. Pacientes com [INTOLERÂNCIA À FRUTOSE] hereditária não devem tomar este medicamento.

CONSELHOS AO PACIENTE

- O paciente deve ser orientado a beber bastante líquido para ajudar a fluidificar as secreções.
- O paciente deve ser advertido de que a preparação pode apresentar um leve odor sulfuroso, característico da acetilcisteína e não de alteração do medicamento.
- Refira-se que o médico deve ser informado caso apareça um prurido generalizado por todo o corpo.
- Deve-se alertar sobre a presença de paracetamol na composição deste medicamento. Portanto, outras preparações contendo este analgésico não devem ser ingeridas simultaneamente.
- Observe que a dose máxima é de 3 comprimidos por dia.
- É aconselhável consultar um médico nos seguintes casos: se houver febre, mas persistir após 3 dias, ou quando os outros sintomas piorarem ou persistirem após 5 dias, ou se aparecerem outros sintomas.

ADVERTÊNCIAS ESPECIAIS

- Em caso de urticária generalizada ou outros sintomas alérgicos, recomenda-se interromper o tratamento.
- Alcoólatras crônicos devem evitar tratamentos prolongados ou doses excessivas de paracetamol (não devem ser administrados mais de 2 g/dia).
- No início do tratamento, a fluidização e mobilização das secreções podem obstruir parcialmente os brônquios, o que será atenuado ao longo do tratamento.
- A fenacetina (metabólito do paracetamol) pode escurecer a urina.

INTERAÇÕES

PARACETAMOL:
O paracetamol é metabolizado no fígado, dando origem a metabólitos hepatotóxicos, podendo interagir com fármacos que utilizam as mesmas vias de metabolização. Assim, existem dados clínicos de interações neste nível com os seguintes medicamentos:
- Anticoagulantes orais (acenocoumarol, varfarina): possível potencialização do efeito anticoagulante, devido à possível inibição da síntese hepática dos fatores de coagulação. Dada a sua aparente baixa relevância clínica, é considerada a alternativa terapêutica aos salicilatos, quando a terapia anticoagulante está disponível. No entanto, a dose e a duração do tratamento devem ser as mais baixas possíveis, com monitoramento periódico do INR.
- Álcool etílico: potenciação da toxicidade do paracetamol, devido à possível indução da produção hepática de produtos hepatotóxicos derivados do paracetamol.
- Anticolinérgicos (glicopirrônio, propantelina): diminuição da absorção do paracetamol, com possível inibição de seu efeito, devido à diminuição da velocidade de esvaziamento gástrico.
- Anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, metilfenobarbital, primidona): diminuição da biodisponibilidade do paracetamol, bem como potenciação da hepatotoxicidade na sobredosagem, devido à indução do metabolismo hepático.
- Busulfan: como o paracetamol pode diminuir a glutationa disponível, a depuração do busulfan pode ser reduzida e seus níveis orgânicos aumentados. Recomenda-se minimizar ou evitar a administração de paracetamol antes (< 72 horas) ou durante o tratamento com bussulfano.
- Cloranfenicol: potenciação da toxicidade do cloranfenicol, devido à possível inibição do seu metabolismo hepático.
- Estrogênios: diminuição dos níveis plasmáticos de paracetamol, com possível inibição de seu efeito, devido à possível indução de seu metabolismo.
- Exenatida: a absorção do paracetamol pode ser diminuída pela exenatida, uma vez que retarda o esvaziamento gástrico. Essa interação pode ser evitada se o analgésico for administrado 1 hora antes do exenatido.
- Isoniazida: diminuição da depuração do paracetamol, com possível potenciação da sua ação e/ou toxicidade, devido à inibição do seu metabolismo hepático.
- Lamotrigina: diminuição da área sob a curva (20%) e meia-vida (15%) da lamotrigina, com possível inibição de seu efeito, devido à possível indução de seu metabolismo hepático.
- Propranolol: aumento dos níveis plasmáticos de paracetamol, devido à possível inibição do seu metabolismo hepático.
- Rifampicina: aumento da depuração do paracetamol devido à possível indução do seu metabolismo hepático.
Além disso, existem dados clínicos de interações com outros mecanismos:
- Resinas de troca iônica (colestiramina): diminuição da absorção do paracetamol, com possível inibição de seu efeito, devido à fixação do paracetamol no intestino.

ACETILCISTEÍNA:
- Antibióticos: a acetilcisteína pode ser incompatível com anfotericina B, ampicilina sódica, cefalosporinas, lactobionato de eritromicina ou algumas tetraciclinas. Recomenda-se separar as tomadas com pelo menos duas horas de intervalo.
- Antitussígenos: a acetilcisteína aumenta a fluidez das secreções brônquicas, por isso não é aconselhável administrá-la juntamente com antitussígenos, pois podem inibir o reflexo da tosse e levar à obstrução pulmonar.
- Drogas que inibem a secreção brônquica (anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, anti-histamínicos H1, antiparkinsonianos, MAOIs, neurolépticos): podem antagonizar os efeitos da acetilcisteína.
- Nitroglicerina: a acetilcisteína pode potencializar os efeitos vasodilatadores da nitroglicerina e suas reações adversas em doses muito altas (100 mg/kg).
- Sais metálicos: a acetilcisteína pode ter certos efeitos quelantes sobre alguns metais como ouro, cálcio ou ferro, reduzindo assim a sua absorção. Recomenda-se distanciar a ingestão de suplementos minerais e acetilcisteína por pelo menos duas horas.

GRAVIDEZ

FDA categoria B, tanto para acetaminofeno quanto para acetilcisteína.
Em relação ao paracetamol, nenhum problema foi descrito em humanos. Atravessa a placenta. O uso de doses orais terapêuticas de curta duração é geralmente aceito em todas as fases da gravidez.
Quanto à acetilcisteína, parece atravessar a barreira placentária. Dados sobre um número limitado de gestações de risco não mostraram reações adversas da acetilcisteína na gravidez e na saúde do feto ou recém-nascido. Estudos em alguns animais não indicam efeitos nocivos diretos ou indiretos em relação à gravidez, desenvolvimento embrionário/fetal, parto ou desenvolvimento pós-natal.

Portanto, a administração desse medicamento só é aceita caso não existam alternativas terapêuticas mais seguras, os benefícios superem os possíveis riscos.

LACTAÇÃO

Recomenda-se suspender a amamentação ou evitar a administração desta associação devido à falta de dados sobre a excreção de acetilcisteína no leite materno e os efeitos que isso pode ter no lactente.
Não foram descritos problemas com o paracetamol, apesar de ter sido demonstrado que ele é excretado no leite materno.

CRIANÇAS

Devido às doses deste medicamento, seu uso não é recomendado em crianças menores de 12 anos.

IDOSOS

Nenhum problema específico foi descrito em idosos. No entanto, observou-se um aumento da meia-vida de eliminação do paracetamol, por isso é normalmente recomendado reduzir a dose para adultos em 25%. Até o momento, não foi estabelecido se o risco de hepatotoxicidade aumenta nesses pacientes. Por outro lado, nos idosos costuma ser mais comum a presença de insuficiência hepática ou respiratória, pelo que se recomenda a utilização cautelosa da acetilcisteína e do paracetamol.

EFEITOS NA CONDUÇÃO

A acetilcisteína deve ser usada com cautela em pacientes cuja atividade requer atenção e que observaram sonolência, tontura ou hipotensão durante o tratamento com este medicamento.

REAÇÕES ADVERSAS

Os efeitos adversos são, em geral, pouco frequentes, embora alguns possam se tornar moderadamente importantes.
- Digestivo: [NÁUSEA], [VÔMITO], [DIARREIA] e [HIPERACIDEZ GÁSTRICA], irritação gastrointestinal, desconforto gástrico.
- Hepáticos: raramente, [ICTERÍCIA], [AUMENTO DAS TRANSAMINASES], [HEPATOTOXICIDADE] (associado a casos de overdose de paracetamol, seja por ingestão de 1 dose tóxica ou de várias doses excessivas).
- Cardiovascular: raramente, [HIPOTENSÃO].
- Neurológico/psicológico: [DOR DE CABEÇA], [zumbido], [sonolência], [tontura], distúrbios da marcha.
- Respiratório: [ASTMA], [ESPASMO BRONQUIAL], [SDT] excessivo que pode ser devido à fluidização súbita e mobilização de secreções, que pode obstruir parcialmente os brônquios, aperto no peito ou desconforto respiratório, [RINORHEA] e, mais raramente, hemorragia pulmonar ; esses efeitos adversos parecem mais prováveis na administração por outras vias (inalação). [BRONQUITE], [TRAQUEÍTE], [HEMOPTISE].
- Geniturinário: o paracetamol pode causar [NEFROPATIA] que por sua vez pode evoluir para um quadro de insuficiência renal, estéril [PIÚRIA] (urina turva).
- Alérgicos/dermatológicos: [ERUPÇÕES EXANTEMÁTICAS], [URTICÁRIA], [PRURITUS], [DERMATITE ALÉRGICA DE CONTATO], [FEBRE], [DISPNEIA], [ANGIOEDEMA].
- Oftalmológico: [VISÃO EMBARCADA].
- Hematológicas: [TROMBOCITOPENIA], [LEUCOPENIA], [PANCITOPENIA], [NEUTROPENIA], [AGRANULOCITOSE] e [ANEMIA HEMOLÍTICA].
- Metabólico: excepcionalmente, [HIPOGLICEMIA], especialmente em crianças.
- Geral: [HIPERIDROSE].

SUPERDOSE

PARACETAMOL:

- Sintomas: tonturas, vómitos, perda de apetite, icterícia e dor abdominal. Se uma overdose foi ingerida, você deve ir rapidamente a um centro médico, mesmo que não haja sintomas, pois estes, muito graves, geralmente se manifestam no terceiro dia após a ingestão.
A sobredosagem é avaliada em quatro fases, começando no momento da ingestão da sobredosagem: Fase | (12-24 h): náusea, vômito, diaforese, anorexia; Fase II (24-48 h): melhora clínica, níveis de AST, ATL, bilirrubina e protrombina começam a subir; Fase III (72-96 h): pico de hepatotoxicidade, podem aparecer valores de 20.000 para AST; Fase IV (7-8 dias): recuperação.
A sobredosagem de paracetamol é considerada uma ingestão única superior a 6 g em adultos e 100 mg/kg em crianças. Doses superiores a 20-25 g são potencialmente fatais. Os sintomas de hepatotoxicidade incluem náuseas, vômitos, anorexia, mal-estar, sudorese, dor abdominal e diarreia. A hepatotoxicidade não se manifesta até 48-72 horas após a ingestão. Pacientes sob tratamento com barbitúricos ou alcoólatras crônicos podem ser suscetíveis à toxicidade de uma superdosagem de paracetamol.

- Tratamento: em todos os casos será realizada aspiração e lavagem gástrica, preferencialmente em até 4 horas após a ingestão.
* Antídoto específico: N-acetilcisteína 300 mg/kg (equivalente a 1,5 ml/kg de solução aquosa a 20%) por via intravenosa por 20 h 15 min de acordo com o seguinte esquema:
I) Adultos: Dose de ataque: 150 mg/kg lentamente iv ou diluído em 200 ml de glicose 5% por 15 minutos. Manutenção: inicialmente 50 mg/kg em 500 ml de glicose a 5% em infusão lenta durante 4 h; posteriormente, 100 mg/kg em 1.000 ml de glicose 5% infundida iv durante 16 h.
II) Crianças: O período em que o tratamento oferece maior garantia de eficácia é até 8 horas após a ingestão da superdosagem. A eficácia diminui progressivamente após 8 h, sendo ineficaz após 15 h após a intoxicação. O volume da solução de glicose a 5% para perfusão deve ser ajustado à idade e peso da criança.
A administração da solução de N-acetilcisteína a 20% pode ser interrompida quando as concentrações plasmáticas de paracetamol forem inferiores a 200 mcg/ml.
Efeitos adversos da N-acetilcisteína IV: Excepcionalmente, foram observadas erupções cutâneas e anafilaxia, geralmente 15 min-1 h a partir do início da infusão.
N-acetilcisteína oral: deve ser administrada até 10 horas após a superdose. A dose recomendada para adultos é: dose inicial de 140 mg/kg de peso corporal seguida de 17 doses de 70 mg/kg de peso corporal, uma a cada 4 horas. Cada dose deve ser diluída a 5% com uma bebida à base de cola, sumo de uva, sumo de laranja ou água, antes de ser administrada, devido ao seu odor desagradável e às suas propriedades irritantes ou esclerosantes. Se a dose for vomitada dentro de uma hora após a administração, deve ser repetida. Se necessário, o antídoto (diluído em água) pode ser administrado por intubação duodenal.

ACETILCISTEÍNA:

- Sintomas: A acetilcisteína foi administrada a humanos em doses de até 500 mg/kg/24 horas sem causar efeitos colaterais, portanto, é possível excluir a possibilidade de intoxicação por overdose desse princípio ativo. No entanto, em caso de ingestão maciça, é expectável o aparecimento de uma intensificação dos efeitos adversos, principalmente de natureza gastrointestinal.

- Tratamento: Será utilizado tratamento sintomático. As vias aéreas serão mantidas livres de secreções, deitando o paciente e realizando broncoaspiração. Se for considerado necessário e não tiverem decorrido mais de 30 minutos desde a ingestão, será realizada uma lavagem gástrica.

DATA DE APROVAÇÃO/REVISÃO DA FOLHA

Criação: setembro de 2009.

ANÁLISES CLÍNICAS

PARACETAMOL:
- Sangue: aumento (biológico) das transaminases (ALT e AST), fosfatase alcalina, amônia, bilirrubina, creatinina, lactato desidrogenase (LDH) e uréia; glicose aumentada (interferência analítica); redução (interferência analítica) da glicose.
- Urina: aumento (interferência analítica) de metadrenalina e ácido úrico.
- Provas de função pancreática com bentiromida: o paracetamol aumenta a quantidade aparente de PABA recuperada. É aconselhável interromper o tratamento com paracetamol pelo menos três dias antes da administração de bentiromida.
- Determinação de ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) na urina: em testes de detecção qualitativa que utilizam nitrosonaftol como reagente, o paracetamol pode produzir resultados falsos negativos. Os testes quantitativos não são alterados.

ACETILCISTEÍNA:
- Cetonas: aumento por interferência analítica.
- Determinação de salicilato: provável interferência da acetilcisteína no método colorimétrico, dando origem a concentrações não confiáveis.